3/ QUEL ANTIBIOTIQUE CHOISIR ?

• Le foyer infectieux :
  La nécessité d'obtenir des concentrations efficaces et sous forme active au niveau du foyer rend indispensable la connaissance des propriétés pharmacocinétiques de chaque antibiotique. Si l'activité antibactérienne d'un antibiotique est caractérisée en pratique par la CMI et la CMB, il faut également prendre en compte la valeur de l'index thérapeutique qui est le rapport de la concentration d'antibiotique au site infectieux à la CMI.
  
  Un index thérapeutique élevé est souvent d'une grande efficacité.
  
• Le germe :
  Il peut être évoqué sur un certain nombre d'arguments tels que la nature et le siège du foyer infectieux, la notion de porte d'entrée, de terrain particulier (notamment l'âge), de contage, et la connaissance du spectre négatif d'une éventuelle antibiothérapie antérieure. En cas d'infection sévère ou de terrain fragile, le traitement est débuté de façon probabiliste, fondé sur la connaissance de la sensibilité usuelle du ou des germes habituellement en cause dans le type d'infection observée.Le traitement initial doit être impérativement réévalué 72 heures après.
  
• Le malade :
  Le risque consenti dans le cadre du "pari antibiotique" doit être d'autant plus faible que le patient est plus fragile, soit à cause d'une immunodépression au sens large (neutropénie, hémopathie maligne, traitement immunodépresseur, corticothérapie, éthylisme chronique, âge avancé, diabète déséquilibré), soit à cause d'une pathologie sous-jacente susceptible de décompensation (insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque). Dans ce cas, on privilégiera les antibiotiques bactéricides, à spectre large, ou des associations d'antibiotiques pour élargir le spectre. Les antécédents allergiques du patient seront pris en compte, de même que les pathologies hépatiques ou rénales entrainant une diminution de l'élimination des antibiotiques.